Formulaire nouvelle adhésion

-  Imprimez ce formulaire (aussi disponible à l'OT des Vans) et remplissez-le (1 exemplaire par personne).

-  Joignez un chèque à l'ordre de Sentiers du Pays des Vans du montant de la cotisation (au besoin multiplié par le                  nombre de formulaires établis.

-  Remettez le tout à l'organisateur de la randonnée à laquelle vous participez.

-  Ou adressez-le à Club Sentiers du Pays des Vans, 3630 route des Vans, 07140 Malbosc.

Année 2022

Cotisation : 15 €

L'adhésion 2022 est valide jusqu'au 15 janvier 2023

Une nouvelle adhésion faite au cours du dernier quadrimestre de l'année 2022 est valide jusqu'au 15 janvier 2024

Identité

Qualité                                Nom                                                                   Prénom

Né(e) le                               Ville de naissance                                               Pays de naissance

Adresse locale

-  complément (bâtiment, entrée...)

-  N° / Type et nom de voie

-  Lieu-dit (hameau...)

-  Code postal / Commune

Adresse principale (si différente de l'adresse locale)

-  complément (bâtiment, entrée...)

-  N° / Type et nom de voie

-  Lieu-dit (hameau...)

-  Code postal / Commune

-  Pays

Contact

Adresse courriel

Téléphone mobile                                                                                      Téléphone fixe
En cas d'accident : Personne à contacter                                                  Téléphone

O   J'accepte que les informations recueillies sur ce formulaire soient enregistrées par le club dans un fichier informatisé protégé.

O   J'accepte que mes adresse locale, téléphones et adresse courriel apparaissent dans la liste des adhérents accessible dans l'espace réservé aux adhérents.

O   J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire de santé, et par conséquent, être en bonne condition physique pour participer aux activités du club. Si ce n'est pas le cas, je joins à ma demande d'adhésion un certificat médical précisant les éventuelles contre-indications.

Je joins un certificat médical :     OUI          NON

O   J'atteste avoir lu le règlement intérieur du club, en comprendre et en accepter les termes.

Fait à                                                   Le (date)                                             Signature